Migren tedavisi

Tedavi

Etkin migren tedavisi öncelikle doğru tanı konması, bunun hastaya açıklanması ve hastanın başka herhangi bir rastlantısal hastalığının olması durumunda buna ilişkili bir tedavi planı oluşturulması ile başlar.  En rahatsız edici belirtilere en uygun müdahale şeklinin bulunması amaçlanır.  Birlikte bulunan hastalıklar bazen tedavi avantajı sağlarken bazen de migren tedavisinde kısıtlamalara neden olur.  Migren ile birlikte en sık görünenleri inme, epilepsi, depresyon, mani, kaygı ve panik gibi psikolojik bozukluklar yer almaktadır.

Belirtiler de göz önünde bulunmalıdır çünkü tedaviden önce tanıdan mutlaka emin olunmalıdır.  Belirli bir migren ilacı, migren taklidi olan bir hastada yararsız olacaktır, hatta tehlikeli de olabilir.

Farmakolojik tedaviler dışındaki tedavi yaklaşmaları arasında gevşeme, "biofeedback" ve düzenli bir yaşam sürme, yeterli uyku alma, egzersiz yapma ve sigara (ve dumanı) gibi tütünlü maddeleri bırakma/uzak durma gibi girişimler yer alır. Bunlar önemli olsa da asıl tedavi ilaçlardan oluşur.  Seçilecek ilaç, baş ağrısı ataklarının şiddeti ve sıklığına, ilişkili belirtilerin durumuna, diğer hastalıklarının varlığına ve daha önceki tedavilere cevap şekline göre belirlenir.  Baş ağrısının şiddetlenmesini önleyebilmek ve tedavinin etkinliğini artırabilmek için baş ağrısının mümkün olduğunca erken tedavisi gereklidir.

1) Akut Tedavi:  Tedavi, atağa göre ve atağı yaşayan kişiye göre biçimlendirilmelidir.  Önceki tedavi geçmişi öğrenilmeli ve başarılı/başarısız durumlar sorgulanmalıdır.  Akut tedavi, baş ağrısı başladıktan sonra bunu geri çevirmeyi veya baş ağrısının ilerlemesini durdurmayı amaçlar.  Değişik şekillerde akut tedavi vardır.  Seçilecek ilaç, baş ağrısı ataklarının şiddeti ve sıklığına, ilişkili belirtilerin durumuna, diğer hastalıklarının varlığına ve daha önceki tedavilere cevap şekline göre belirlenir.  Aşırı ilaç kullanımının veya böyle bir tehlikenin varlığı değerlendirilmelidir.  Akut baş ağrısı ilaçlarının aşırı kullanılması genellikle tedavinin başarısızlığına neden olabilir.  Yan etkiler de göz önünde bulundurularak ağrı şekline göre en faydalı olabilecek ilaçlarla tedaviedilmelidir.

Tedavi kişiye özel olmalıdır.  Hafif-orta seviyede baş ağrıları olan hastalarda analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar (NSAID) veya kafeinle birlikte bir bileşik faydalı olabilir.  Analjezik tedavisi yetersiz olursa yedek tedavi olarak bir triptan önerilir.  Hastaların geneli oral triptanları tercih eder.  Eğer hızlı bir cevap alınması gerekliyse veya bulantı-kusma barizse oral dışı bir yol tercih edilir.

 a) Basit ve Kombinasyon Şeklinde Analjezikler ve NSAID´ler:  Hafif-orta şiddetli baş ağrıları olan hastalara basit analjezikler önerilir.  Pek çok kişinin bağ ağrısı tek başına veya kafein ile kombine aspirin veya asetaminofen (parasetamol) gibi basit bir analjezikle rahatlayabilir.  NSAID´ler bütün dünyada en fazla reçete edilen ilaçlar arasında yer alırken bunların kullanımı gastrik yan etkileri nedeni ile sınırlanmaktadır.  NSAID´lerin yan etkileri arasında gastrointestinal rahatsızlık, petik ülser ve kanama, karın ağrısı, kabızlık, diyare, bulantı, ender olarak paradoksik baş ağrısı, başta bozluk hissi, uykuya eğilim, kulak çınlaması ve sıvı tutulması belirtilebilir.

b) Barbiturat Hipnotikler:  Butalbital içerikli ilaçların etkinliğine dair herhangi bir randomize çalışma yoktur.  Bu ilaçların kullanımı daha belirgin veya daha az sorun yaratabilecek bir ilacın kullanılmadığı ya da etkisiz olduğu durumlarla sınırlı tutulmalıdır.  Diğer migren ilaçlarının ekisiz kaldığı durumlarda bu ilaçlar oldukça etkin olabilen yedek ilaçlardır.

c) Ergotamin ve Dihidroergotamin (DHE):  Zaman zaman analjeziklerin yeterli fayda sağlamadığı hallerde veya ciddi derecede yan etkiler söz konusu olduğunda ya da maliyet sorunu ortaya çıktığında, orta-ağır şiddetli migren ataklarının tedavisinde ergotamin kullanılır.  Tedavide ergotaminin etkinliğini destekleyen veriler pek tutarlı değildir. DHE´nin ergotamine oranla daha az yan etkisi vardır.  Elimizdeki en iyi kanıt DHE´nin nazal şekli için mevcuttur.  DHE hastaların çoğunda faydalı olduğundan baş ağrılarının tekrarlama oranı düşüktür.  Bununla beraber, bulantıya veya tepki baş ağrılarına yol açma oranı ergotamine göre daha düşüktür.

Gebe kalmak isteyen kadınlar, kontrolsüz hipertansiyonu bulunanlar, spsisteki, böbrek ve karaciğer yetersizliği bulunanlar ve koroner, serebral veya periferik damar hastalığı bulunanlarda ergotamin veya DHE kullanımından kaçınılmalıdır.

d) Triptanlar:  Migren baş ağrılarının tedavisinde hem güvenli hem de etkindir.  İlk seçenek olarak uygun ilaçlardır.  Orta- şiddetli migren atağı geçiren hastalarda uygulanabilir.  Analjezikler yeterince denenmiş ve uygun cevap alınamamışsa triptanlar ile tedavi başlanması mümkün olabilir.

e) Opioidler:  Epioid dışındaki ilaçlar baş ağrısında yeterli rahatlama sağlamıyorsa bunlar kullanılabilir.

2) Önleyici (Profilaktik) Tedavi:  Baş ağrısı var olsun veya olmasın atak sıklığını, şiddetini ve süresini azaltmak için önleyici (profilaktik) tedaviler uygulanır.  Atağın öncesinde verilebileceği gibi kısa veya uzun vadeli de verilebilir.  Varlığı bilinen bir tetikleyici olduğunda veya baş ağrısının öncü bir belirtisinin varlığı durumlarında da verilebilir.

Kısa süreli önleyici tedavi hastanın tetikleyici etken ile karşılaşması durumunda verilebilir.  Baş ağrısı tehlikesi olauşturacak olaydan birkaç gün öncesinde (örn: belirli tarihteki etkinlik) tedaviyi uygulaması gerekir.  Uzun vadeli önleyici tedavide ise baş ağrısının sıklığını azaltmak için günlük olarak uygulama yapılır ve çoğunlukla aylarca devam ettirilir.  Hamilelik sırasında tedavinin risklerini aşan bir yarar beklenmiyorsa uzun vadeli önleyici tedaviden kaçınmak gerekir.

Önleyici tedavilere düşük dozla başlanır ve tedavi edici etkiler veya yan etkiler oluşana dek veya ilacın maksimum dozuna ulaşılana kadar yavaşça doz artırımına gidilmelidir.  Tedavinin tam oalrak denenmesi iki ile altı ay arasında sürebilir.  Tedavinin etkileri genellikle tedaviye başlama tarihinden itibaren dört hafta sonra fark edilir.  Kimi hastalarda tedaviye başlandıktan bir ile iki hafta sonra tedavinin bırakılması durumuna denk gelinmektedir.  Önleyici tedaviden optimum fayda sağlayabilmek için hastanın analjezikleri veya ergot türevi ilaçları aşırı kullanmıyor olması gerekir.

Migren ağrıları tedavi dışı, zamanla düzelebilir.  Hastaların bir kısmında ilacın kesilmesinden sonra rahatlama yaşanabilir ya da eski doza gereksinim göstermeme durumu olabilir.

 3) İlaçlar:

       a) Beta Blokerler

       b) Antidepresanlar

       c) Kalsiyum Kanal Blokerleri

       d) Antiepileptik İlaçlar

       e) Serotinin Antagonistleri

       f) Pizotifen

       g) Doğal Ürünler

       h) Riboflavin

Tedavi Önceliklerinin Belirlenmesi:  Tedavinin hedefi, baş ağrısının ve buna ilişkin diğer belirtilerin giderilmesi ya da önlenmesi ve hastanın mümkün olduğunca normal işlevlerine geri döndürülmesidir.  Bir ilacın seçilmesi onun etkinliği, hastanın tercihi ve baş ağrısı tipin, ilacın yan etkileri ve birlikte bulunan diğer hastalıkların varlığı birlikte değerlendirilerek mümkün olur.  En iyi fayda-tehlike oranına sahip olan ilaç tercih edilmelidir. 

Tedaviye dirençli baş ağrısı durumlarında ilaç birliktelikleri yapılabilir.  Bazı ilaçlar birlikte kullanılabilirken bazıları dikkat edilerek kullanılmalı, bazıları ise ağır olumsuz etkileri nedeniyle birlikte kullanılmamalıdır.  Hastalara profilaktik tedavi uygulandığı hallerde bazen akut tedavi de diğer tipteki baş ağrıları için beraberinde uygulanabilir.